Работа над диском продолжается. Надеюсь на новые неожиданные и полезные находки. Что не удастся скачать, будет передано тебе в виде ориентира на диске. Т.е. сам сможешь у себя найти.
Этиология и патогенез Этиология склеродермии окончательно еще не установлена. Гипотеза инфекционного генеза интересна в историческом аспекте, однако роль палочки Коха, бледной спирохеты, пиококков как возможной первопричины склеродермии не подтвердилась. Не убедительно также значение и Borrelia burgdorferi в развитии этого заболевания [3]. Хотя в клетках различных тканей у больных склеродермией обнаруживали структуры, являющиеся результатом опосредованного влияния вирусной инфекции, вирус не был выделен. Не исключается роль генетических факторов. Предполагается мультифакториальное наследование [4]. Патогенез склеродермии связывают главным образом с гипотезами обменных, сосудистых и иммунных нарушений. На возникновение склеродермии влияют также нарушения вегетативной нервной системы и нейроэндокринные расстройства [5, 6]. Нарушения метаболизма соединительной ткани проявляются гиперпродукцией коллагена фибробластами, повышенным содержанием оксипролина в плазме крови и моче, нарушением соотношения растворимой и нерастворимой фракций коллагена и накоплением в коже меди [3,4]. Особое патогенетическое значение при склеродермии придают изменениям микроциркуляции. В их основе лежат поражения преимущественно стенки мелких артерий, артериол и капилляров, пролиферация и деструкция эндотелия, гиперплазия интимы, склероз [4]. Данные клинико-лабораторных исследований иммунных нарушений (с изменениями как в гуморальном, так и в клеточном звене иммунитета) указывают на их важность в патогенезе склеродермии [7, 8]. Более чем у 70% больных склеродермией обнаруживают циркулирующие в крови аутоантитела [9]. В крови и тканях выявляют повышенное содержание СД4+-лимфоцитов и высокие уровни интерлейкина-2 (IL - 2) и IL-2-рецепторов. Установлена корреляция между активностью Т-хелперов и активностью склеродермического процесса [10]. Р.В. Петров [11] рассматривает склеродермию как аутоиммуное заболевание, при котором в основе нарушений лежит взаимодействие аутоантигенов с лимфоидными клетками. При этом Т-хелперы, активированные экзо- или эндогенными факторами, вырабатывают лимфокины, стимулирующие фибробласты. В.А. Владимирцев и соавт. [12] считают, что повышенный уровень коллагеновых белков, являясь источником активной антигенной стимуляции, создает фон, на котором при генетической предрасположенности реализуются аутоиммунные реакции. Возникающий порочный круг взаимовлияния лимфоидных и коллагенсинтезирующих клеток ведет к прогрессированию фиброзного процесса. При склеродермии наблюдаются разнообразные другие аутоиммунные нарушения: различные аутоантитела, снижение уровня Т-лимфоцитов при неизмененном или повышенном содержании В-лимфоцитов, снижение функции Т-супрессоров при неизмененной или повышенной функции Т-хелперов, снижение функциональной активности естественных киллеров [13 – 15]. В 20 – 40% случаев при бляшечной склеродермии обнаруживают антинуклеарные антитела [16], у 30 – 74% больных склеродермией выявляют циркулирующие иммунные комплексы [18 – 19].
Патогенез Причина миксоматозных изменений створок клапана остается чаще нераспознанной, но, учитывая сочетание ПМК с наследственной соединительнотканной дисплазией, наиболее выраженной при синдромах Элерса - Данло, Марфана, несовершенном остеогенезе, гиипомастии у женщин, пороках развития грудной клетки, вероятность генетической обусловленности ПМК высока. Морфологически изменения заключаются в разрастании мукозного слоя створки клапана. Его волокна внедряются в фиброзный слой, нарушая целостность последнего, в результате чего поражаются сегменты створок, находящиеся между хордами. Это приводит к провисанию и куполообразному прогибу створки клапана в сторону левого предсердия во время систолы левого желудочка. Значительно реже это происходит при удлинении хорд или слабости хордального аппарата. Для вторичного ПМК наиболее характерным морфологическим изменением является местное фиброэластическое утолщение нижней поверхности пролабируемой створки при гистологической сохранности внутренних ее слоев. Как при первичном, так и при вторичном ПМК задняя створка поражается чаще, чем передняя.
Этиология и патогенез заболевания сложны и далеко не польностью изучены, однако их главные компоненты, как и направления дальнейших исследований, достаточно четко обозначены. Так, этиологию ССД можно представить как сочетание генетической предрасположенности с воздействием неблагоприятных экзо- и эндогенных факторов: инфекция, химические агенты, стресс, нейро-эндокринные сдвиги, травма, вибрация, охлаждение и др., играющие роль провоцирующих или триггерных в развитии патологического процесса. Патогенез ССД характеризуется нарушениями иммунитета, фиброзообразования и микроциркуляции, взаимодействующими и формирующими своеобразный «облик» заболевания, особенности морфогенеза, клиники, течения и прогноза. Появление в последние десятилетия все новых форм индуцированной склеродермии и склеродермоподобных состояний, обусловленных в значительной степени воздействием химических (промышленных, алиментарных, лекарственных) веществ, свидетельствуют о большей роли внешнесредовых факторов, чем это считалось ранее
Патогенез Использование методов молекулярной биологии позволило выявить генетическую предрасположенность к ЮРА, в которой значительную роль играют антигены системы гистосовместимости (HLA). Например, установлена высокая распространенность антигенов HLA-DRВ1*0801 и *1401 у больных полиартритом, HLA-DRВ1*0101 и 0801 у пациентов с олигоартритической формой ЮРА. Также доказано сочетание антигена HLA-B27 с анкилозирующим спондилитом и HLA-DRВ1*0401 с РФ-позитивным полиартритом. Гистологические исследования синовиальной оболочки пораженных суставов демонстрируют ее утолщение и обильную инфильтрацию мононуклеарами, представленными, в основном, активированными Т-лимфоцитами. Это позволяет предполагать, что взаимодействие рецепторов Т-клеток с пептидами HLA играет важную роль в патогенезе ЮРА. Также хорошо известно о роли моноцитарных цитокинов, продуцируемых при ЮРА внутри сустава и в организме в целом. Эффекты этих молекул можно подразделить на провоспалительные (интерлейкины 1 и 12, фактор некроза опухоли ch61537;, ch61543;-интерферон) и противовоспалительные (интерлейкины 1ra, 10 и 13, растворимые рецепторы для ФНО-ch61537; и ФНО-ch61538;). Дисбаланс между провоспалительными и антивоспалительными цитокинами может приводить к заболеванию. Детальное понимание механизмов, лежащих в основе ЮРА, возможно, привело бы к разработке новых подходов к терапии этого заболевания. О ЮРА.
Congenital Absence of the Pulmonic Valve PATHOLOGY AND PATHOGENESIS.
In the majority of cases of this rare malformation, the lesion is associated with a VSD, a narrowed obstructive annulus of the pulmonic valve, and marked aneurysmal dilatation of the pulmonary arteries. The combination of anomalies often is referred to as tetralogy of Fallot with absent pulmonic valve. The obstructing lesion principally consists of underdeveloped, primitive valve tissue within a hypoplastic annulus; infundibular obstruction and the VSD do not differ from classic tetralogy of Fallot. Reports indicate that deletion within chromosome 22 is common in patients with this anomaly.424
The massively dilated pulmonary arteries often are the major determinant of the clinical course because they frequently result in upper airway obstruction and severe respiratory distress in infancy.425 Smaller intrapulmonary bronchi may also be compressed by abnormally branching distal pulmonary arteries, and in some cases the number of bronchial generations or alveolar multiplications is reduced.426 Poststenotic pulmonary artery aneurysms develop in utero, and their size and location appear to be related to the magnitude of pulmonic regurgitation in fetal life, the orientation of the right ventricular infundibulum to the right or left, and the size of the ductus arteriosus.427
Это о патогенезе изменений работы клапана легочной артерии.
Juxtaductal coarctation is probably related to an abnormality in the pattern of ductus arteriosus blood flow in utero, which in turn may be the result of associated intracardiac anomalies.230, 231 Thus, in fetal life, blood flow through the aortic isthmus constitutes only 12 to 17 percent of the total cardiac output, whereas blood flow through the ductus arteriosus exceeds that across the aortic valve. The dorsal aortic wall directly opposite the ductus arteriosus resembles morphologically the apex of a normal branch point of the aorta if ductal flow pathways in utero diverge, with some flow directed cephalad into the aortic isthmus and the remainder proceeding into the descending aorta. The aortic branch point is identical histologically to the posterior shelf of juxtaductal aortic coarctation. A divergence of ductal flow is fostered by the presence of lesions in the fetus that create an imbalance between left and right ventricular outputs, with right-sided flow predominating (e.g., bicuspid aortic valve, mitral valve anomaly). In the absence of an anomaly fostering augmented ductal flow, a branch point may be created by an alteration in the angle at which the ductus arteriosus meets the aorta, pointing the ductal stream directly against the posterior aortic wall rather than obliquely down into the descending aorta. Cardiac anomalies that cause augmented ascending aortic blood flow (e.g., pulmonic atresia or stenosis, tetralogy of Fallot) prevent development of a branch point and indeed are almost never seen in association with juxtaductal coarctation of the aorta.
During fetal life, the posterior aortic shelf is not obstructive because blood may pass readily from the ascending aorta to the descending aorta by traversing the anterior aortic segment and the aortic end of the ductus arteriosus. Postnatally, however, when the ductus undergoes obliteration at its aortic end, the shelflike projection of the posterior aortic wall unmasks the obstruction to aortic flow (Fig. 43–27). After pharmacological interventions that dilate the ductus arteriosus (prostaglandin E1 infusion), the pressure difference may be obliterated across the site of coarctation because the fetal flow pattern is reestablished.178, 232
The pathogenesis of juxtaductal coarctation already described explains the prevalence of associated intracardiac anomalies that foster reduced ascending aortic flow and augmented ductus arteriosus flow in utero, as well as the absence of associated intracardiac anomalies in which the converse flow conditions exist in utero. The dependence of aortic obstruction on constriction of the ductus arteriosus postnatally explains the variable onset after birth of the clinical manifestations of coarctation, as well as the dramatic alleviation of the obstruction produced pharmacologically by dilatation of the ductus arteriosus.
О патогенезе коарктации аорты. Из учебника Браунвальда.
Этиология ССД сложна и недостаточно изучена. Предполагается мультифакториальный генез ССД, обусловленный взаимодействием неблагоприятных экзо- и эндогенных факторов с генетической предрасположенностью к заболеванию. Наряду с ранее обсуждавшейся ролью инфекции (вирусной и др.), охлаждения, вибрации, травм, стресса и эндокринных сдвигов, в последнее время особое внимание обращено на триггерное действие химических агентов (промышленных, бытовых, алиментарных) и отдельных лекарственных средств, наиболее демонстративное в случаях индуцированной склеродермии. Благодаря современным исследованиям расшифрованы и некоторые генетические механизмы предрасположенности (предетерминированности) к ССД, что ранее аргументировалось наличием семейных случаев ССД и близких заболеваний, увеличением иммунных и других сдвигов у здоровых родственников пробандов. Подтверждено наличие хромосомной нестабильности у больных ССД. Выявлено сочетание определенных антигенов и аллелей системы гистосовместимости (HLA) с ССД: HLA А9, В8, В35, DR1, DR3, DR5, DR11, DR52 и С4А, варьирующее в разных популяциях [1, 4]. Основу патогенеза ССД составляют нарушения иммунитета, фиброзообразования и микроциркуляции, взаимодействующие на уровне клеточных (иммунокомпетентные клетки–фибробласты–эндотелий–клетки крови) и рецепторно-лигандных систем (молекулы адгезии, факторы роста, интерлейкины и др.). У больных ССД выявляется широкий спектр нарушений клеточного и гуморального иммунитета, включая обнаружение специфических антинуклеарных и антинуклеолярных аутоантител – антицентромерных (АЦА), антитопоизомеразных (АТА) или анти-СКЛ-70 и РНК-антител, а также антинейтрофильных цитоплазматических (АНЦА), антиэндотелиальных, антител к различным компонентам соединительной ткани и др. Изменения метаболизма соединительной ткани с повышенным коллагено- и фиброзообразованием определяют нозологическую специфику заболевания. Выявлена фенотипически устойчивая гиперактивность фибробластов, структурные и функциональные аномалии клеточных мембран и рецепции, что позволяет предполагать также системную мембранную патологию. ССД является уникальной природной моделью генерализованного фиброза, изучение механизмов которого имеет общее клиническое значение. Важным звеном патогенеза ССД является нарушение микроциркуляции с пролиферацией и деструкцией эндотелия, утолщением стенки и сужением просвета микрососудов, вазоспазмом, агрегацией форменных элементов, стазом, деформацией и редукцией капиллярной сети (облитерирующая микроангиопатия). Большую научную и практическую значимость представляют установленные ассоциации между специфическими для ССД аутоантителами, генетическими маркерами и определенными клиническими характеристиками ССД. Так, АЦА сочетаются с маркерами HLA DR1, DR4 лимитированным поражением кожи, легочной гипертензией и хроническим течением, а АТА – с DR3, DR5, DQ7, диффузным поражением кожи, фиброзом легких и быстропрогрессирующим течением ССД. Антитела к РНП чаще встречаются при подостром течении и перекрестных формах ССД. Выявленные клинико-иммуногенетические ассоциации позволяют предполагать, что носительство определенных антигенов HLA предрасполагает к продукции свойственных ССД аутоантител и формированию клинических синдромов и субтипов заболевания.
Подумал, и решил вставить еще один оригинальный фрагмент о патогенезе системной склеродермии.
The pathogenesis of these lesions is uncertain, but it appears that they may originate secondary to endocardial trauma and/or the organization of mural thrombi.73 Papillary tumors are generally distinguished from Lambi’s excrescences, which are acellular deposits of thrombus and connective tissue covered by a single layer of endothelium and are found on heart valves at the site of endothellal damage in many adults, particularly along the closure margins of the aortic valve cusps. In contrast, papillary fibroelastomas are unusually found at valvular contact areas.
Systemic disorders with frequent myocarditis, pericarditis, and myopericarditis include immunopathies, the vasculitis/connective tissue disease group, and drug-related pericarditis. Viral and other infections seem most frequent.43, 44 Cardiotropic viruses can inflame myocardium and pericardium hematogenously, whereas bacterial and other organisms do so through lymphatics or by extension from pericardial infection. In eosinophilic forms, the destructive nature of the eosinophil is evident with high levels of eosinophilic cationic protein.43 AIDS frequently involves the myocardium, pericardium, or both45 (see Chap. 68). AIDS myopericarditis results from infection with the human immunodeficiency virus (HIV) and viral co-infection, damage by CD5 and CD8 lymphocytes, and myocardial Kaposi carditis.45 Immunological mechanisms appear necessary for persistent and recurrent myopericarditis even in the absence of a viral genome.
Almost any acute pericardial or myocardial damage can induce an immunopathy with recurrences (especially enteroviral and cytomegaloviral infections). Viruses provoke antibodies to myolemmal and sarcolemmal membranes (ALMABs and ASABs) and may be pathogenetic because of their cytolytic or cytotoxic properties.46 The AMLABs and ASABs are part of B-cell–driven immune responses; for example, IgG-type AMLABs are diagnostic of perimyocarditis in tuberculous pericarditis. Drug-induced myopericarditis probably is pathogenetically related through “allergic” or hypersensitivity mechanisms. Finally, disease-specific autoantibodies reflect autoimmune involvement, although they correlate poorly with myocardial biopsy.46, 47
Many members of the vasculitis/connective tissue disease group (see Chaps. 48 and 67), classically including acute rheumatic fever, regularly produce myopericarditis.43 Occasionally, inflammation spreads by contiguity from a primarily pericarditic process to the myocardium or from mediastinitis to the pericardium and myocardium. Pericardial tuberculosis often involves the myocardium, which becomes inflamed and ultimately fibrotic; both active and burned out tuberculosis are evident in tuberculous constriction. In contrast, pure uremic pericarditis may have a brisk inflammatory process in the pericardium and epicardial fat without invading the myocardium.
Evidence of myocardial involvement in pericarditis is summarized in pericarditis (Table 50–9). During myocarditis, pericardial involvement is mainly recognized by a rub or an effusion.43 The ECG changes of acute pericarditis, as well as QT prolongation, indicate at least superficial myocarditis even when myocardial involvement is subclinical. Reciprocal and regional J (ST) changes (Fig. 50–9) and abnormal Q waves in the absence of infarction represent significant myocarditis disproportionately involving regions of the myocardium. Arrhythmias or conduction disturbances are absent even in severe pericarditis without independent or related disease of the myocardium or valves; myocarditis qualifies as such a related disease.38
After even mild idiopathic (presumably viral) pericarditis, transient myocardial functional and wall motion abnormalities can sometimes be detected for months; in more severe cases, global LV or RV dysfunction or eventual dilated cardiomyopathy are strong evidence of a myocarditic component. Occasional patients who, after drainage of pericardial effusion, develop myocardial dilation and acute cardiac failure (“pericardial shock”) in the absence of antecedent heart disease almost certainly have had significant myocarditis.43 Transient cardiac enlargement, usually recognized by imaging in the absence of increased pericardial fluid, and true dyspnea represents myocarditis. In acute pericarditis, when tachycardia persists after fever and pain subside, a myocarditic component is likely. During acute pericarditis, particularly of viral origin, but also with Mycoplasma, Leptospira, and Borrelia (Lyme disease) infections and skeletal muscle pain (myalgia) and tenderness, rhabdomyolysis48 suggests a myotropic organism also involving the myocardium.43
Elevations of troponins I and T indicate myocardial damage.49 Elevated cardiac enzymes with normal myoglobin levels suggest that the pericarditic process has affected only myocardial cell membranes, causing them to leak these substances. This is probably the mildest detectable myopericarditis; elevated serum myoglobin levels may indicate severe (cytoplasmic) damage. Although characteristic ECG changes of acute pericarditis can occur without abnormal enzyme release, in severe cases with significant myopericarditis, CK-MB increases (›10 ch61549;g/liter), particularly during ST (J) deviations.43 Monoclonal antimyosin antibodies labeled with indium-111 are markers of myocarditis,45 as is detection of proinflammatory cytokine tumor necrosis factor (TNF) in the absence of congestive heart failure and septic shock.
Pericardial fluid is in dynamic equilibrium with the blood serum, including free exchange of water and electrolytes with surprising pericardial permeability to some large as well as smaller molecules. However, inflamed pericardium may obstruct these exchanges. Most pericardial effusions “weep” from the visceral pericardium.57 Irritative and inflammatory effusions are associated with local production of substances such as cytokines, tumor necrosis factors, and interleukins.58 Exudation of proteinaceous material and larger molecules and dissolution of intrapericardial thrombi osmotically attract additional fluid and impede reabsorption. Large effusions usually follow venous and lymphatic obstruction in the epicardium and often occur in the subjacent myocardium (myocardial lymph drainage normally occurs by means of the pericardium and probably contributes to effusions). Surprisingly small fluid increments and even the normal 15 to 35 ml can be identified by imaging.57 Asymptomatic effusions are typically first suggested by relatively insensitive radiography (Fig. 50–10); a minimum of about 250 ml is needed to fill the pericardial reserve volume (see earlier) sufficiently to detectably increase the cardiopericardial silhouette. (See CD Figure 976.) Increased pericardial fluid is either hydropericardium (transudate), “true” pericardial effusion (exudate; pyopericardium if purulent), hemopericardium, or mixtures of these, collectively termed “pericardial effusion.” Exudates characteristically have more cholesterol, protein, and LDH than transudates, with cholesterol greater than 45 mg/dl, protein concentration more than half the serum level, and LDH greater than 200 U/liter or more than 60 percent of the serum LDH (the serum-effusion albumin gradient may be more valid).57 However, the exudate-versus-transudate characterization may be indistinct. Moreover, with improving congestive failure, more rapid reabsorption of water than protein and LDH may convert hydropericardium to a pseudoexudate.
Excess pericardial contents is loosely associated with vague chest symptoms such as pressure sensations and aches. Rapid exudation can stretch the pericardium, producing “protopathic” pain. Very large effusions can encroach on neighboring structures, manifest as dyspnea, especially on exertion, when compression of lung causes a restrictive pulmonary defect; dysphagia from esophageal compression; cough from bronchial encroachment; hiccups from esophageal compression and involvement of the vagi and phrenic nerves; and hoarseness from compression of the recurrent laryngeal nerve.57 Патогенез гидроперикарда.
Currently, most cases are of undetermined etiology—“idiopathic.” The initial acute pericarditis can be silent or clinically apparent. The essential pathological process is healing with a thick or thin scar that restricts cardiac filling usually by total or near-total obliteration of the pericardial “space,” although often with lacunae of fluid, pus, or blood. (Loculated fluid and bandlike constriction can compress any portion of the heart including any chamber, valve rings, and great vessels, mimicking disease in those structures.109, 110) Traditionally, constriction has been chronic, sometimes with surprising pericardial thickness; recently, thin constricting pericardia are increasingly evident. Early diagnosis and shift of most processes such as tuberculosis to “idiopathic” pericarditis, viral infections, and cardiac surgery109, 111 cause most contemporary cases to be subacute (arbitrarily, 3 to 12 months after the pericardial insult). Acute constriction occurs soon after acute pericarditis; healing can cause constricting cicatrization within days after draining tamponade fluid. Transient constriction soon after acute pericarditis, usually with effusion, has been observed by echocardiography, inspection of the jugular veins, venous pulse, and auscultation (transient abnormal S3) with or without symptoms and resolving in days to weeks.110 In chronic constriction, pericardial tissue usually shows nonspecific fibrosis with few inflammatory cells and frequent myocardial atrophy.
Both subacute and acute constriction show many more inflammatory cells and lighter connective tissue. Depending on etiology there may be giant cells and granulomas. Патогенез констриктивного перикардита.
The pericardium may be infected by hematogenous, lymphatic, peribronchial, or contiguous spread of tuberculosis. (Hematogenous dissemination occurs during all primary tuberculosis.) Lymphatic spread is from lung, bronchi, and mediastinal nodes. Contiguous infection involves intrapericardial inoculation from mediastinal nodal, pleural, and, rarely, myocardial tuberculosis.141a Some of the material penetrating the pericardium undergoes proteolytic degradation and antigen processing of individual peptides, with immune responses causing much of the morbidity. These include antimyolemmal antibodies,133 which are very common in tuberculous pericarditis and probably pathogenic. Protein antigens of the bacillus induce delayed hypersensitivity responses stimulating lymphocytes to release lymphokines that activate macrophages and influence granuloma formation. There are four classic pathological stages of tuberculous pericarditis129: (1) fibrinous exudation with initial polymorphonuclear leukocytosis, relatively abundant mycobacteria, and beginning granuloma with loose organizations of T cells and macrophages; (2) serous, usually serosanguineous effusions with a mainly lymphocytic exudate with monocytes and foam cells; (3) absorption of effusion with organization of granulomas caseation, and pericardial thickening due to fibrin, collagenosis, and, ultimately, fibrosis (mycobacteria become difficult to find); and (4) constrictive scarring: replacement of fibrinous and granulomatous matter by fibrosis, which contracts on the cardiac chambers (constriction can develop despite effective antituberculous therapy). Calcification can occur at any stage, tending to form sheets, plaques, hoops, and bands of calcium salts over any part of the heart. Tuberculous pericarditis may surface as an acute or chronic pericardial effusion and occasionally a variant of cholesterol pericarditis with or without overt tamponade and usually with considerable fibrin, adhesions, and loculations demonstrable by imaging. That noneffusive or minimally effusive acute tuberculous pericarditis often heals without treatment is suggested by the appearance of constriction without a recognizable acute state.
Of all cardiac structures the pericardium is most susceptible to radiation injury, with pericardial syndromes sometimes complicated by injury of the myocardium, coronary arteries, or valves. Although direct radiation injury can be demonstrated, most patients escape significant involvement, raising questions of triggering latent antigens or viral infections, particularly in the delayed forms. Effusions may be serous, sanguineous, or serosanguineous with high concentrations of protein and lymphocytes resembling malignant effusion.245 Late thickening is more conspicuous in the parietal pericardium with or without occult or obvious constriction. Microvascular ischemia and collagenization of fibrinous exudates contributes to pericardial fibrosis. Radiation involving more than 50 percent of heart volume and delivering over 2500 rads, or 40 to 60 Gy, increases risk with increasing dose and volume of heart irradiation.
CORONARY ARTERY DISEASE (See Chaps. 35, 36, and 37)
PATHOGENESIS.
Although coronary artery disease is encountered during pregnancy with increasing frequency because of increasing maternal age and fertility,127 it is still rare among women of childbearing age; and the occurrence of peripartum acute myocardial infarction is anecdotal.128
Risk factors for coronary artery disease in women younger than the age of 50 years include cigarette smoking, high levels of total plasma cholesterol, low levels of high-density lipoproteins, diabetes mellitus, hypertension, a family history of coronary artery disease, toxemia of pregnancy, and the use of oral contraceptives.127, 128, 129, 130 The combination of heavy smoking or hypertension and concurrent use of oral contraceptives has been shown to be a powerful predictor of acute myocardial infarction.130
In the assessment of risk factors for coronary artery disease during pregnancy it should be noted that total cholesterol, low-density lipoprotein cholesterol, and triglyceride levels are significantly increased during pregnancy.131
-------------------------------------------------- ------------------------------ Part VIII: CARDIOVASCULAR DISEASE AND DISORDERS OF OTHER ORGAN SYSTEMS
The evidence that GAS is the agent causing initial and recurrent attacks of RF is strong but indirect. It is based on clinical, epidemiological, and immunological observations. Factors that contribute to the pathogenesis of RF are related to both the putative causative agent and the host (Table 66–2).
THE ETIOLOGICAL AGENT.
An untreated GAS tonsillopharyngitis is the antecedent event that precipitates RF.8 RF does not follow streptococcal skin infection (impetigo). Proper antimicrobial treatment of streptococcal pharyngitis with eradication of the organism virtually eliminates the risk of RF.8 In situations conducive to epidemic streptococcal pharyngitis (such as the military population, crowding), as many as 3 percent of untreated acute streptococcal sore throats may be followed by RF.9 Endemic infections result in much lower attack rates. It has been well documented that about one-third of all cases of acute RF follow mild, almost asymptomatic pharyngitis. The lack of symptomatic pharyngitis was particularly striking in most of the recent outbreaks of acute RF in which the majority of patients (58 percent) had no history of pharyngitis. 2 This is an alarming observation, because primary prevention of acute RF relies on identification and proper treatment of streptococcal pharyngitis.
The major factors that are related to the risk of RF are the magnitude of the immune response to the antecedent streptococcal pharyngitis and persistence of the organism during convalescence.9 Variations in the rheumatogenicity of GAS strains are a factor influencing the attack rate of RF.10 The concept that RF is associated with infections due to virulent encapsulated (mucoid) strains capable of inducing strong type-specific immune responses to M protein and other streptococcal antigens11 has been strengthened by observations made during the outbreaks of acute RF in the mid-1980’s. The streptococci isolated from patients with RF and their sibling contacts during these outbreaks were primarily strains belonging to M types 1, 3, 5, 6, and 18.12 M proteins of rheumatogenic streptococci show distinct structural characteristics: They share a long terminal antigenic domain13 and contain epitopes that are shared with human heart tissue, particularly sarcolemmal membrane proteins and cardiac myosin.14, 15
THE HOST.
Although only a small proportion of individuals with untreated streptococcal pharyngitis may develop RF (3 percent), the incidence of the disease after streptococcal pharyngitis in patients who have had a previous episode of RF is substantially greater (about 50 percent). Numerous epidemiological studies also indicate familial predisposition to the disease. These observations and more recent studies strongly suggest a genetic basis for susceptibility to RF. A specific B-cell alloantigen, identified by monoclonal antibodies, has been described in almost all patients (99 percent) with RF but in only a small number (14 percent) of controls.16 Furthermore, susceptibility to RF has been linked with HLA-DR 1, 2, 3, and 4 haplotypes in various ethnic groups.17 Патогенез острой ревматической лихорадки.
TABLE 66–2. PATHOGENESIS OF RHEUMATIC FEVER GROUP A STREPTOCOCCUS Tonsillopharyngeal infection, no other sites Intensity of the infection Brisk antibody response Persistence of the organism Rheumatogenic strains M types 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 27, and 29 Distinct structural characteristics of M proteins Long terminal antigenic domain Epitopes shared with human heart tissue Heavily encapsulated, forming mucoid colonies Resistance to phagocytosis Does not produce opacity factor SUSCEPTIBLE HOST Genetic predisposition Presence of specific B-cell alloantigen High incidence of class II HLA antigens
1.2 ПАТОГЕНЕЗ Н ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗНЫХ ФОРМ ХСН Принципиальная «новизна» современных представлений о патогенезе ХСН связана с тем фактом, что далеко не все больные имеют симптомы декомпенсации в результате снижения насосной (пропульсивной) способности сердца. Современная схема патогенеза ХСН показывает, что тремя ключевыми событиями на пути развития и прогрессирования ХСН являются: ch61623; заболевание сердечно-сосудистой системы; ch61623; снижение сердечного выброса (у большинства больных); ch61623; задержка натрия и избыточной жидкости в организме. После заболевания сердечно-сосудистой системы может пройти достаточно большой период времени (например, при артериальной гипертонии, хронической форме ИБС, ДКМП, после перенесенного миокардита или формирования порока сердца) до снижения сердечного выброса (СВ). Хотя при остром крупноочаговом инфаркте миокарда время между возникновением заболевания, снижением выброса и появлением симптомов острой сердечной недостаточности может исчисляться часами и даже минутами. Но в любом случае уже на самой ранней стадии включаются компенсаторные механизмы для сохранения нормального сердечного выброса. С точки зрения современной теории, основную роль в активизации компенсаторных механизмов (тахикардия, механизм Франка-Старлинга, констрикция периферических сосудов) играет гиперактивация локальных или тканевых нейрогормонов. В основном это симпатико-адреналовая система (САС) и ее эффекторы - норадреналин (НА) и адреналин и ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) и ее эффекторы -ангиотензин II (А II) и альдостерон (АЛД), а также система натрийуретических факторов. Проблема заключается в том, что «запущенный» механизм гиперактивации нейрогормонов является необратимым физиологическим процессом. Со временем кратковременная компенсаторная активация тканевых нейрогормональных систем переходит в свою противоположность - хроническую гиперактивацию. Хроническая гиперактивация тканевых нейрогормонов сопровождается развитием и прогрессированием систолической и диастолической дисфункции ЛЖ (ремоделирование). Постепенно снижается СВ, но классических проявлений ХСН в этот период времени выявить, как правило, не удается. У больных имеются симптомы самых ранних стадий ХСН. которые выявляются лишь при применении специальных нагрузочных тестов. Эти факты были выявлены и подробно описаны Н.М.Мухарлямовым, ЛИ.Ольбинской и соавт. В дальнейшем развитие симптомов ХСН (задержки натрия и избыточного количества жидкости) происходит по классическому пути. После снижения насосной функции сердца происходит вовлечение в патологический процесс других органов и систем, прежде всего почек, что поддерживается активацией циркулирующих нейрогормонов (в основном НА, А-11, АДД). Хроническая гиперактивация циркулирующих нейрогормональных систем сопровождается развитием клинических симптомов ХСН по одному или обоим кругам кровообращения. Кроме того, видно, что у части больных лишь развитие выраженной диастолической дисфункции приводит к прогрессированию расстройств нейрогуморальной регуляции с вовлечением в процесс циркулирующих гормонов и появлению задержки жидкости и явных признаков декомпенсации при сохраненном СВ. Как правило, наибольшую часть этой группы составляют пациенты с артериальной гипертонией. У этих больных длительное наличие повышенного давления сопровождается развитием гипертрофии миокарда ЛЖ, утолщением его стенок. Одновременно увеличивается ригидность миокарда ЛЖ и нарушается его заполнение кровью в диастолу, что может сопровождаться появлением признаков ХСН при нормальном СВ. Таким образом, не все больные с симптомами ХСН имеют одинаковый механизм развития синдрома. Можно выделить три основных типа пациентов. Лишь половина больных с ХСН имеет явные симптомы декомпенсации сердечной деятельности, в то время как у оставшейся части, несмотря на снижение насосной функции сердца, явные признаки декомпенсации отсутствуют. Среди больных с явными проявлениями декомпенсации лишь половина имеет сниженный СВ, а у другой половины диагностируется диастолическая дисфункция ЛЖ. Эта схема получила название «правила половинок». Она показывает, что пациенты с развернутой картиной декомпенсации, застойными явлениями - это лишь видимая часть айсберга, составляющая не более четверти всех пациентов с ХСН.
Интересные мысли должны повысить интерес. Неоднозначные трактовки могут вызвать дискуссию и снова повыщение интереса. Так что если что будет, то присылай, буду очень признателен
3.3. Клинические проявления, патогенез Симптомы птичьего гриппа у человека варьируют от типичных гриппо-подобных симптомов (лихорадка, кашель, боль в горле и боль в мышцах) до инфекции глаз, пневмонии, острого респираторного заболевания, вирусной пневмонии и других тяжелых, угрожающих жизни симптомов. Патогенез вируса птичьего гриппа изучался на мышах, поскольку это одна из наиболее широко применяемых и изученных моделей для исследования патогенеза вирусов на млекопитающих, однако в качестве альтернативы предлагается изучать вирус птичьего гриппа на хорьках, для которых он также является патогенным (28). Исследование патогенности птичьих и человеческих изолятов вируса H5N1 из Гонконга на 6-8 недельных мышах BALB/c показало, что как птичьи, так и человеческие изоляты вызывали у мышей заболевание, характеризующееся гипотермией, клиническими симптомами, быстрой потерей веса и 75-100% смертностью на 6-8 день после инфицирования. Три изолята не из Гонконга не давали никаких клинических проявлений. Один изолят A/tk/England/91 (H5N1) вызывал заболевание средней тяжести и все животные, кроме одного, выздоровели. Инфекция приводила к поражению (от легкого до тяжелого) как верхних, так и нижних отделов респираторного тракта. Наиболее часто вирус вызывал некрозы в респираторном эпителии полости носа, трахеи, бронхах и бронхиолах с сопутствующим воспалением. Наиболее серьезные и обширные поражения наблюдались в легких мышей, инфицированных гонконгским вирусом птичьего гриппа, в то время как у мышей, инфицированных вирусами A/ck/Scotland/59 (H5N1) и A/ck/Queretaro/95 (H5N2), поражения были слабыми или не наблюдались вовсе. Вирусы A/ck/Italy/97 (H5N2) и A/tk/England/91 (H5N1) проявили промежуточную патогенность, давая поражения респираторного тракта от слабых до средних. Кроме того, инфекция, вызванная различными изолятами вируса, могла быть в дальнейшем определена по иммунному ответу мышей. Изоляты не гонконгского происхождения после инфицирования вызывали продуцирование повышенных уровней активного трансформирующего фактора роста b, в то время как гонконгские изоляты такого не вызывали (29). При заражении мышей человеческим изолятом вируса гриппа А H5N1, выделяются две группы, отличающиеся по вирулентности. Используя современные методы генетики, было показано, что мутация в позиции 627 в белке РВ2 влияет на исход инфекции у мышей. Более того, высокая расщепляемость гемагглютина является необходимым условием летальности инфекции (30). Более ранние исследования также указывали на наличие двух групп вирусов: группа 1, для которой MLD50 находилась между 0.3 и 11 PFU, и группа 2, для которой MLD50 была более 103 PFU. Спустя день после интраназальной инокуляции мышам 100 PFU вируса группы 1, титр вируса в легких составлял 107 PFU/g или на 3 log больше, чем для вирусов второй группы. Оба типа вирусов реплицировались до высоких титров (>106 PFU/g) в легких на 3 день и оставались на этом уровне в течение 6 дней. Более важно то, что только вирусы первой группы вызывали системную инфекцию, реплицировались в нереспираторных органах, включая головной мозг. Иммуногистохимический анализ показал, что репликация вирусов первой группы происходила в нейронах головного мозга, глиальных клетках и кардиальных миофибрах. Механизм вирулентности, ответственный за летальность вирусов гриппа у птиц, действует также и у хозяев-млекопитающих. То, что некоторые вирусы H5N1 не продуцировали системной инфекции на моделях, свидетельствует о том, что множественные факторы, которые еще должны быть установлены, вносят свой вклад в тяжесть H5N1 инфекции у млекопитающих. Кроме того, способность этих вирусов продуцировать системную инфекцию на мышах и отчетливые отличия в патогенности среди изолятов, показывает, что эта система является полезной моделью для изучения патогенеза вируса птичьего гриппа на млекопитающих (31). Кроме того, показано, что одним из факторов, оказывающих влияние на патогенез вируса H5N1, является деструктивное влияние на иммунную систему, которое отличается у летальных и нелетальных изолятов вируса H5N1 (32). Биохимическим аспектам, которые влияют на вирулентность, адаптацию вируса к новому хозяину, иммунный ответ и патогенез, посвящен целый ряд работ (33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40).
Нашел неплохой материал по метаболическому с-му с патогенезом. Но, из-за большого количества знаков ни в целом, ни по частям поставить его тебе на форум не удалось. Пошлю его тебе на ящик. Разбирайся с ним сам.
Все даты в формате GMT
2 час. Хитов сегодня: 67
Права: смайлы да, картинки да, шрифты да, голосования нет
аватары да, автозамена ссылок вкл, премодерация откл, правка нет
Попробуй. Этот ролик будет бесспорным украшением сайта. 
- участник сейчас на форуме
- участник вне форума